* údaje označené hvězdičkou je nutné vyplnit

Typ příspěvku * JednorázověMěsíčněRočně

Částka * Kč

Jméno *

Příjmení *

Organizace (sdružení)

Číslo účtu *

Identifikace platby *

Soukromá osoba vyplní datum narození ve formátu DDMMRRRR. Organizace (sdružení) vyplňte prosím vaše IČ.

Ulice, číslo

Město

Povolání

Prosíme o uvedení Vašeho současného event. dřívějšího povolání za účelem zjištění statistického ukazatele podpory zdravotnických profesí.

Email

Telefon

Datum

Souhlasím se zasíláním informací

Souhlasím se zveřejněním na seznamu darů: Jméno Částka

Poskytnutá data budou zpracována v souladu se Zákonem
č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů.